Pages

Sabtu, 05 Februari 2011

tb paru

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN KLIEN TB PARU

Nama :
Nim :
Tanggal pengkajian : 28 Nopember 2006
Jam : 20.45 Wib

I. Pengumpulan Data
A. BIODATA
1. Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 15 Th
Jenis : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Treblasalak – Glenmore
No. Reg : 13871
Dx. Medis : TB. Paru
Tgl. MRS : 28 – 11 – 2006
Jam : 20. 30 Wib
2. Penanggung jawab
Nama : P.J
Umur : 25 Th
Jenis kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : -
Alamat : Treblasalak – Glenmore
Status : Kakak
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien datang ke RSBH pada tanggal 28 Nop 2006 Pukul 20.30 Wib dengan keluhan panas sejak 1 minggu yang lalu, sesak dan batuk.
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan nafasnya terasa sesak
3. Riwayat Keperawatan
1) Riwayat penyakit dahulu
Klien menderita batuk kronis semenjak 2 bulan yang lalu, selain itu klien mengatakan pernah menderita pileks dalam jangka yang lama.
2) Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan badannya panas, panas seperti terbakar dengan skala panas 390 c (hipertermi) disertai sesak dengan kualitas sesak sedang (RR = 26 – 29 x/mnt). Sejak 1 minggu yang lalu. Sebelumnya klien berobat di Puskesmas Sepanjang pada tanggal 8 – 21 Nop 2006, karena keadaan klien tidak membaik maka keluarga memutuskan untuk membawa klien ke RSBH.
3) Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit TBC selain itu Tn. A tidak punya penyakit keturunan (HT, DM) ataupun penyakit menular.
4. Genogram






Keterangan :
: Laki – laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Laki – laki
: Perempuan
: Klien
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
1. Keadaan Umum
Keadaan umum lemah, kesadaran composmentis dengan GCS 4 – 5 – 6
Tanda – tanda vital
T : 120/80 mmHg
S : 390 c
N : 104 x/mnt
RR : 28x/mnt



2. Body sistem
1) Sistem pernafasan (inspirasi)
Hidung simetris, pileks, cuping hidung tampak, batuk produktif dengan adanya produksi sputum meningkat.
Trakhea : bentuk trakhea simetris
Dada :
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi :
:
:
: Bentuk dada asimetris, gerakan dada teratur
Tidak ada nyeri tekan pada dada
Pekak dan terjadi penurunan frenitus
Terdapat bunyi tambahan berupa krekel, ronchi basah dan terdapat diatas apex paru selama inspirasi cepat
2) Cardiovaskular
 Inspeksi

 Palpasi

 Perkusi
 Auskultasi :

:

:
: Ictus cordis tidak tampak ICS 5,6 midclavikula sinistra
Ictus cordis teraba di ICS 5,6 midclavikula sinistra, tidak ada nyeri tekan
Redup
S1 S2 tunggal (tidak ada suara tambahan)
3) Sistem persyarafan
Kesadaran compomentis dengan GCS 4 – 5 – 6
Kepala dan wajah

Mata

Leher :

:

: Simetris tidak ada luka, wajah berwarna merah
Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isocor, reflek cahaya +/+
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Persepsi sensori
Pendengaran


Penciuman


Pengecapan


Penglihatan
:


:


:


: Tidak ada gangguan pendengaran, terbukti dengan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
Tidak ada gangguan penciuman, klien dapat membedakan bau makanan dan bau obat – obatan.
Klien dapat membadakan rasa manis, pahit dll

Klien dapat melihat baik, tidak memakai alat bantu penglihatan seperti kacamata ataupun kontaks lensa
4) Perkemihan dan eliminasi urie
Sebelum sakit


Setelah sakit :


: BAK lancar, waktu BAK tidak sakit, urine berwarna kuning jernih BAK biasanya 5 – 6 x/hari
BAK lancar, waktu BAK tidak sakit, urine sakit, ureine pekat, bau khas amoniak, BAK dilakukan ditempat tidur dengan memakai pot urinal, tidak terpasang kateter, BAK hanya 1 – 2 x/hari
5) Pencernaan dan eliminasi alvi
Mulut :
Bibir
Lidah
Tenggorokan
Leher :
:
:
: Mukosa bibir kering, tidak sianosis
Kotor berwarna putih
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada nyeri tekan
Abdomen :
Inskpeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi :
:
:
: Bentuk datar dan tidak terdapat lesi
Tidak ada nyeri tekan di daerah abdomen
Timpani, tidak ada nyeri ketuk
Peristaltik usus normal (10 – 12 x/mnt)
Anus : Tidak terdapat hemoroid atau kelainan lain pada anus
Diit klien :
Sebelum sakit

Setelah sakit :

: Klien BAB setiap hari 3 x/hari lancar, tidak sakit
Klien tidak BAB sama sekali sejak masuk rumah sakit
6) Sistem muskuluskeletal dan integumen
Kemampuan pergerakan sendi khas
Ekstremitas atas : tangan kanan kiri terpasang infus
Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan
Kulit : Tidak terjadi sianosis, teraba panas
Akral : Hangat

Tirgor : Menurun kembali > 1 detik
Kuku : tidak pucat
7) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar endokrin
Tidak ada kekeringan rambut dan kulit
8) Sistem reproduksi
Penis : Tidak terdapat tanda peradangan
Uretra : Tidak terdapat skeresi
Axilla : Tidak terdapat benjolan maupun lesi
Scrotum : Tidak ada pembesaran

II. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
Dalam keluarga klien berperan sebagai seorang anak tunggal dan sebagai siswa kelas 2 SMP.
2. Sosial interaksi
Klien dan keluarga memiliki hubungan baik, terbukti dengan keluarga klien yang selalu menunggu klien.
3. Harga diri
Klien berharap untuk segera sembuh dari sakitnya dan dapat kembali beraktivitas sebagaimana biasanya.
4. Sosial interaksi
Hubungan klien dengan keluarganya baik begitu juga dengan kerabat/saudaranya dan klien mampu bersosialisasi dengan perawat
5. Spritual
Klien menganut agama Islam dan percaya kepada Allah SWT, klien selalu berdoa kepada Allah SWT demi kesembuhannya, walaupun klien tidak bisa menjalankan ibadahnya seperti biasa.

III. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto thorax
Terdapat cairan di dalam paru
2. Pemeriksaan Laboratorium
1) Darah
- Hemoglobin
- Leukosit
- BBS
- DIFF :
:
:
: 10 ( N : L = 13,4 – 17,6 , P = 11,4 – 16,0)
14.400 ( N : L = 4700 – 10.300 , P = 4300 – 11300)
80/10 ( N : L = 0 – 15 , P = 0 – 20)
- / - / 30 / 70 / 27 / - 1%
2) Urine
- Sedimen : 3 - 5 / - / 2 - 3 / - 1 - 11
3) LFT
- S.G.O.T : 16 ( N : L = 0 – 18 , P = 0 – 15 )
- S.G.P.T : 22 ( N : L = 0 – 22 , P = 0 – 17 )
4) RFT
- BUN : 21 (N = 4,7 – 23)
- Serum Creat : 0,65 (N = L = 0,6 – 1,1 , P = 0,5 – 0,9)
- Urine Aside : 7,9 (N = L = 3,40 – 7,0 , P = 2,40 – 5,7)
5) Glukose
KGA = 108 (N = 70 – 100)
3. Pemeriksaan sputum BTA positif
4. Terapi
 Infus RL : d5 1500 cc
 Antibiotik (Cefotaxim) 3 x 1 gr
 Antiemetik (Ranitidin) 2 x 1 amp
 Antipiretik (paracetamol) 3 x 1 tab
 O2 2 liter/menit
 Bronkodilator
















ANALISA DATA

No Kelompok Data Etiologi Masalah
1 S


O :


: Klien mengatakan sesak, sesak bertambah bila melakukan aktivitas
K/u lemah
 Klien kurang rileks tegang
 Cuping hidung tampak
 Tidak ada sionosis
 Terdapat ronchi
 Batuk produktif
 Ada sputum
 BTA (+)
 Pergerakan dada : terjadi ketidakseimbangan pergerakan pernafasan antara dekstra dan sinistra
 Foto thorax : terlihat dalam paru tertumpuk banyak cairan
Micobacterium TB

Invasi

Saluran nafas atas

Penumpukan sekret

Sekret kental

Sulit keluar

Sesak

Jalan nafas tidak
efektif Gangguan jalan nafas tidak efektif
2 S

O :

: Klien mengatakan panas, panas seperti terbakar
K/u lemah
 Klien kurang rileks (tegang)
 Wajah tampak merah
 Mukosa bibir kering
 Kulit teraba panas
Lab : Hb = 10
 Leukosit = 14.400
 BBS = 80/10
Diff = - / - / 30 / 70 / 27 / - 1%
BTA (+)
Micobacterium TB

Invasi

Saluran nafas atas

TB Paru

Imun tubuh menurun

Peradangan/infeksi

Reaksi inflamasi

Mengeluarkan pirogen

Merangsang pusat panas di Hypotalamus

Suhu tubuh meningkat

Gangguan suhu tubuh
Gangguan suhu tubuh (hipertermi)
































DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL MULAI TTD
1




2 Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya sekret yang ditandai dengan klien sesak, nafas tersengal – sengal dengan sesak, cuping hidung (+), ronchi (+) batuk, BTA (+), sputum produktif, RR : 28 x/mnt
Gangguan keseimbangan suhu tubuh (hipertermi) inflamasi yang ditandai dengan klien mengatakan panas, wajah tampak merah, mukosa bibir kering, T = 120/80 S= 39 N= 104 28 – 11 – 2006
























NCP
No Tujuan Intervensi Rasional
1 Jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
Kriteria hasil :
 Klien dan keluarga mampu menjelaskan tentang penyebab sesak dan tindakan yang akan dilakukan
 Sesak yang dirasakan klien dapat ber (-)
 Klien dapat / mampui melakukan batuk efektif
 RR kembali dalam keadaan normal (16 – 18 x/mnt)
 Tidak terdapat suara tambahan 1. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab sesak dan tindakan yang akan dilakukan
2. Berikan klien posisi fowler atau semi fowler
3. Anjurkan klien untuk batuk efektif

4. Ajarkan klien minum air hangat

5. Kolaborasi dengan tim medis lain








6. Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman nafas







7. Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum dan adanya hemoptisis 1. Klien dan keluarga dapat mengerti dan menjelaskan penyebab sesak


2. Posisi membantu memaksimalkan expansi paru
3. Air hangat dapat membantu mengencerkan sputum
4. Membantu mengeluarkan secret / sputum
5. - Membantu
pernafasan
- Meningkatkan ukuran lumen percabangan trakheo bronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara
6. Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektasus ronchi, mengi menunjukkan akumulasi sekret/ketidakmam-puan untuk membersihkan jalan nafas


7. Pengeluaran sulit bila secret sangat tebal, sputum berdarah kental/darah cerah diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkial dan dapat memerlukan evaluasi/intervensi lanjutan
2 Panas atau suhu tubuh turun setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
Kriteria hasil :
 Klien mampu menjelaskan tentang penyebab panas dan tindakan yang telah dilakuakan
 Keluarga klien mampu memberikan kompres hangat
 Mukosa bibir lembab
 Wajah tampak rileks
 Suhu tubuh kembali dalam batas normal (36 – 370 c) 1. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab panas dan tindakan yang akan dilakukan

2. Ajarkan keluarga klien untuk memberikan kompres hangat pada klien


3. Anjurkan klien memakai pakaian dan selimut tipis

4. Batasi pengunjung


5. Kolaborasi dengan dokter pemberian antipiretik
Paracetamol 3 x 1
Terapi pemasangan infus RL : D5 = 1500 cc/24jam
6. Obs. TTV 1. Klien dan keluarga mengerti tentang penyebab panas dan kooperatif dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
2. Kompres hangat dapat membuka pori – pori, sehingga mempermudah penguapan dan membuat suhu menurun
3. Pakaian tipis membantu proses penurunan suhu tubuh dengan cara evaparasi
4. Menciptakan suasana nyaman dan klien dapat beristirahat
5. Antipiretik mempercepat menurunkan panas
- Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit


6. Mengetahui perkembangan kesehatan klien lebih dini

































IMPLEMENTASI

No Dx Tgl/jam Implementasi Ttd
1 28 – 11 – 06
20.45













22.00
- Memberikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab sesak dan tindakan yang akan dilakukan
R/ klien dan keluarga mampu menjelaskan penyebab sesak dan kooperatif terhadap tindakan yang dilakukan
- Memberikan posisi fowler / semi fowler
R/ klien merasa sesak sedikit berkurang
- Menganjurkan klien minum air hangat
R/ klien minum air hangat 3 x ± 200 cc
- Mengajarkan klien untuk batuk efektif
R/ klien mampu batuk efektif, secret keluar
- Kolaborasi dengan tim medis lain
R/ klien memakai O2 nasal
- Memberikan bronkoditor
R/ klien meminum
- Mengkaji fungsi pernafasan
R/ terdapat suara tambahan / ronchi
- Mencatat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif, lihat apakah terjadi hemophsis
R/ klien mampu mengeluarkan secret dengan jalan batuk efektif, pada secret tidak terdapat darah









IMPLEMENTASI

No Dx Tgl/jam Implementasi Ttd
1 29 – 11 – 06
11.30













22.00
- Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab panas dan tindakan yang akan dilakukan dilakukan
R/ Klien mengerti dan dapat menjaskan kondisi panasnya, serta kooperatif terhadap tindakan perawat
- Ajarkan keluarga untuk memberikan kompres hangat pada klien
R/ keluarga melaksanakan segala tindakan yang diajarkan oleh perawat (memberikan kompres hangat pada klien)
- Anjurkan klien memakai pakaian dan selimut tipis
R/ klien mau memakai pakaian dan selimut tipis
- Batasi pengunjung
R/ klien dapat beristirahat dengan tenang
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti piretik ex :
- Paracetamol : R/ panas tubuh klien berkurang
- Pemasangan infus RL : D5 : R/ klien merasa segar










EVALUASI

No. Dx Tanggal / jam Evaluasi Ttd
1 28 Nop 2006 S

O






A
P :

:






:
: Klien mengatakan sesak berkurang, sesak bertambah jika melakukan aktivitas
K/u cukup baik
 Sesak sedikit berkurang
 Batuk
 Tidak ada sianosis
 Cuping hidung masih tampak
 Terdapat sputum
 Tanda – tanda vital
Masalah belum teratasi
Lanjutkan intervensi
2 28 Nop 2006
06.00 S









A
P :









:
: Klien mengatakan panasnya sudah mulai berkurang
K/u cukup baik
 Wajah tampak merah
 Mukosa bibir kering
 Kulit terasa panas
 Tanda – tanda vital
T : 120/80 mmHg
S : 380 c
N: 104 x/mnt
Masalah teratasi sebagian
Lanjutkan intervensi











EVALUASI

No. Dx Tanggal / jam Evaluasi Ttd
1 29 Nop 2006
16.00 S
O










A
P :
:










:
: Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi
K/u cukup baik
 Tidak sesak lagi
 Batuk berkurang
 Cuping hidung tidak tampak
 Tidak ada spuntum
 Terdapat sputum
 Tanda – tanda vital
T : 120/80 mmHg
S : 360 c
N : 88 x / mnt
RR : 18 x/mnt
Masalah belum teratasi
Lanjutkan intervensi
2 29 Nop 2006
16.00 S








A
P :








:
: Klien mengatakan badanya sudah tidak panas
K/u cukup baik
 Wajah tidak tampak merah
 Mukosa bibir lembab
 Tanda – tanda vital
T : 120/80 mmHg
S : 367 0 c
N: 88 x/mnt
Masalah teratasi sebagian
Lanjutkan intervensi

0 komentar:

Posting Komentar